O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira (18) que os planos de saúde são obrigados a cobrir os procedimentos que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). No entanto, a cobertura desses tratamentos fora da lista devem obedecer a cinco parâmetros que servirão de critério à autorização – antes era apenas necessária a comprovação científica ou que o tratamento solicitado fosse reconhecido por alguma agência internacional.

São 5 os critérios para autorização:

• Prescrição do tratamento por médico ou dentista habilitado;
• Inexistência de negativa expressa ou pendência de análise de atualização do rol da ANS;
• Inexistência de alternativa terapêutica que já esteja no rol da ANS;
• Comprovação de eficácia e segurança do tratamento conforme na medicina baseada em evidências;
• Existência de registro da Anvisa.

O STF também decidiu, por 7 votos a 4, que os procedimentos fora do rol da ANS não podem ser concedidos por decisões judiciais, exceto se comprovarem negativa do plano de saúde por demora injustificável ou omissão das operadoras para autorizar o pedido. A intenção é reduzir a judicialização dos problemas que envolvem os convênios médicos.

Para uma decisão judicial que envolva autorização a tratamentos que não constam na ANS, o juiz deve:

• Verificar se houve requerimento à operadora de saúde e se houve demora injustificada ou omissão à autorização;
• Analisar o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), já que o magistrado não pode fundamentar sua decisão baseado apenas no laudo médico;
• Se o juiz for favorável ao procedimento, ele deve oficiar a ANS sobre a possibilidade de incluir o tratamento em seu rol de procedimentos.

Assim, a Suprema Corte mantém o rol de procedimentos exemplificativo, que funciona como referência, e não como taxativo, como propõe a Lei 14.454/2022. Esta lei foi sancionada após decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que definiu, em junho de 2022, que as operadoras não eram obrigadas a cobrir procedimentos médicos que não estão previstos no rol da ANS.

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